AULA 1: ESTOU GRÁVIDA! E AGORA? I

Enfa. Sílvia Filipe

Olá, o meu nome é Sílvia Filipe e sou enfermeira especialista em saúde materna e obstetrícia.

A gravidez é uma das experiências mais intensas e espetaculares das vossas vidas. 2 células cheias de material genético masculino e feminino ao unirem dão origem a um ser único e extraordinário que vai ser o vosso filho.

Por isso, a minha proposta para hoje é falar da gravidez e especificamente das etapas do desenvolvimento embrionário.

Abordaremos também a importância da vigilância da gravidez, do pré-natal, assim como os exames laboratoriais e ecográficos habitualmente pedidos neste período.

A gravidez é um período da vida da mulher que dura aproximadamente 40 semanas desde a fertilização do óvulo.

O óvulo fertilizado pelo espermatozoide passa a chamar-se ovo e inicia o seu percurso desde as trompas de Falópio até ao útero da mulher. Nesta viagem de um ser com identidade única inicia-se a multiplicação e diferenciação celular que irá dar origem aos diferentes tecidos, órgãos e aparelhos. Esta viagem dura entre 4 a 6 dias.

No útero ocorre a nidação do embrião e à quarta semana de vida já se distinguem: a cabeça, o sistema nervoso, o tronco e uns minúsculos esboços dos membros superiores e inferiores.

À 8ª semana o embrião terá em média 25 mm de comprimento e 1 g de peso.

A partir da nona semana, o embrião passa a chamar-se feto, está ligado à mãe através da placenta e cordão umbilical para que possa alimentar-se, respirar e excretar resíduos.

O líquido amniótico às 12 semanas é aproximadamente de 30 mL, e o feto está numa piscina “esterilizada” de líquido que o protege de choques, mantêm a sua temperatura e facilita a sua mobilidade.

A placenta, barreira protetora contra a maioria de infeções e substâncias perigosas, produz hormonas e às 12 semanas assume este controlo hormonal produzindo: estrogénios, progesterona e hormona latogenia placentária.

À nona semana, com o tamanho de uma uva, apresenta a aparência de ser humano. O rosto está formado, olhos, nariz e lábios, tem braços e pernas, esboços de tornozelos, dedos de pés, mãos e orelhas.

Com 10 semanas apresenta o tamanho semelhante a uma noz, os órgãos crescem rapidamente e já se individualizaram os dedos das mãos. Tem formado os aparelhos digestivo, respiratório e urinário. Inicia-se a formação do esqueleto, o cérebro, coração e fígado aumentam de tamanho.

À 12ª semana os rins produzem urina, aparecem as unhas e nas gengivas pequenos” botões” que irão dar origem aos dentes. Os órgãos sexuais já estão constituí­dos.

O bebé já se mexe embora a mãe não o sinta. Mede cerca de 7 a 8 cm e pesa aproximadamente 30 g.

As primeiras semanas de gravidez é um período particularmente sensível em que se formam os órgãos do bebé – a organogénese, pelo que a futura mãe a partir do momento que sabe que está grávida deve evitar expor-se a agentes ambientais e substâncias que poderão interferir no desenvolvimento do bebé, como sejam: poluição, produtos químicos, tabaco, álcool, raios X, gases voláteis, drogas e medicamentos.

Iniciamos o segundo trimestre, o bebé está completamente formado e os órgãos precisam de amadurecer.

Por volta da 16ª semana distinguem-se claramente os dedos das mãos e dos pés. Já apresenta reflexos de sucção e deglutição do líquido amniótico. A placenta já se encontra bem desenvolvida, o que permite as trocas necessárias entre mãe e filho.

Pesa aproximadamente 200 g.

As semanas vão passando e até às 20 semanas o sistema nervoso amadurece e conecta o cérebro ao resto do corpo, coluna e membros.

O esqueleto vai fortalecendo, a cartilagem começa a endurecer e transforma-se em ossos mais intensificados nos braços e pernas.

Os músculos estão mais ativos e a mãe sente os seus movimentos.

Começa a depositar-se gordura debaixo da pele.

As papilas gustativas na língua vão-se desenvolvendo, já ouve sons, como o coração da mãe, barulhos digestivos, voz e música, e já sente o toque. Tudo isto facilita a comunicação intrauterina até porque o desenvolvimento sensorial do bebé acelera, e o cérebro vai designando áreas especificas para a audição, tato, olfato, paladar e visão.

Às 20 semanas o bebé é do tamanho de uma banana mede cerca de 22 cm, pesa 280 gramas e possui aproximadamente 320 mL de líquido amniótico.

A pele continua a crescer enrugada por ter pouca gordura por baixo.

As glândulas sebáceas tornam-se ativas e inicia-se a produção de “vernix caseoso” que o protege da perda de calor, assim como uma penugem, o “lanugo” que o ajuda a regular a temperatura.

Às 24 semanas, os olhos e pálpebras estão totalmente desenvolvidos, abre e fecha os olhos.

Mantém os braços dobrados sobre o peito e as pernas fletidas sobre o abdómen, movimenta-se muito, os seus músculos estão cada vez mais fortes e os seus movimentos são cada vez mais coordenados.

Já pode ter soluços sentidos pela mãe, bem como movimentos coordenados.

Mede cerca de 30 cm e pesa aproximadamente 800 a 900 g.

Após as 24 semanas, o bebé prematuro que nasça poderá sobreviver com cuidados intensivos neonatais, apesar de não ser o desejável.

Os seus pulmões vão-se desenvolvendo e formando os bronquíolos. O bebé treina a respiração com o líquido amniótico.

O terceiro trimestre começa por volta das 28 semanas, pesa cerca de 1500 g, e pode colocar-se na posição de cabeça para baixo.

Abre e fecha os olhos, ouve os sons fortes que chegam do exterior, e pode chorar e responder a estímulos como a dor e a luz.

Os brônquios estão a crescer embora não estejam totalmente maduros.

Desenvolve padrões de sono e vigília.

Às 32 semanas, o corpo cresce e desenvolve mais gordura por baixo da pele, pelo que grande parte das rugas desaparece.

O tamanho é proporcional e semelhante a um bebé recém-nascido e o tom da pele é rosado.

Pesa cerca de 2250 g, tem cada vez mais força e menos espaço. Pode continuar a dar cambalhotas e agita-se de forma desconfortável de acordo com o posicionamento da mãe.

A sua medula óssea é que produz os glóbulos vermelhos, e começa a controlar a sua própria temperatura.

Os pulmões ainda não estão maduros para que se consiga adaptar à respiração fora do útero, no entanto tem excelentes probabilidades de sobreviver se nascer nesta altura.

Entre as 36 e 37 semanas o bebé ainda é considerado pré-termo, mas os pulmões estão adequadamente formados. De pele rosada, muito apertado vai-se preparando para nascer. Dorme, chucha e tem soluços.

Entre as 38 e 40 semanas o feto tem em média 50 cm e pesa cerca de 3000 g.

A sua pele é rosada, macia com algum vernix caseoso.

Os intestinos possuem uma substância verde escura chamada mecónio, fruto da ingestão de pedacinhos de vernix e outras substâncias existentes no líquido amniótico.

O feto está pronto para nascer, com os seus órgãos completamente maduros para resistir à vida extrauterina.

Idealmente o casal deveria fazer uma consulta preconcecional como preparação para a futura gravidez e esclarecimento de dúvidas que possam ter. Esta consulta tem como objetivos:

  • determinar os possíveis riscos e a forma de os minimizar;
  • conhecer a história clínica da futura mãe e de doenças pré-existentes;
  • conhecer quais as análises laboratoriais e exames que a grávida irá ser submetida para determinação de grupos de sangue e fator Rh, rastreio do grupo torch (toxoplasmose, sífilis, infeção por VIH e por citomegalovírus);
  • esclarecimento sobre vacinas, caso seja se necessário (tétano e difteria, rubéola) e a realização de citologia.

É importante conversar com os pais acerca de hábitos de vida saudáveis, alimentação, exercício físico, interrupção do método contracetivo, início da suplementação com ácido fólico (400 microgramas por dia) e iodo (150/200 microgramas por dia), e planear a vigilância pré-natal precoce antes das 12 semanas.

A vigilância de saúde da grávida e/ou casal possibilita ao profissional de saúde humanizar os cuidados, prestando os mesmos centrados na grávida e/ou casal, e dando enfase à educação em saúde, à adoção de hábitos de vida saudáveis e à preparação para a gravidez, parto e parentalidade.

Numa gravidez de baixo risco as consultas podem ser realizadas nas unidades de cuidados de saúde primários, conhecidos por centros de saúde ou USF, pela equipa do médico de família e, idealmente, por um enfermeiro especialista em saúde materna e obstetrícia. Sempre que é identificada uma situação de risco a grávida deverá ser referenciada para o hospital.

O risco é avaliado, inicialmente, através de uma escala de Godwin modificada que avalia algum fator acrescido de morbilidade na história materna, fetal ou neonatal em anteriores gravidezes ou partos. Para além disso avalia-se em todas as consultas através da observação clínica, ecográfica e laboratorial. Em caso de gravidez de risco a grávida é encaminhada para o hospital.

O casal pode ainda optar por fazer a vigilância da gravidez pelo particular com um médico obstetra, escolhendo os profissionais de saúde neste caso.

A primeira consulta de gravidez deve ser realizada antes das 12 semanas de gestação. Nessa consulta a grávida/casal irá ser informada da importância da realização de pelos menos 6 consultas ao longo da sua gravidez, desde que seja considerada de baixo risco. A cada 4 a 6 semanas até às 30 semanas; das 30 às 36 semanas de 3 em 3 semanas e a partir das 36 ou 37 semanas deverá ter uma consulta no hospital semanal. A última consulta pré-natal coincide com o nascimento do bebé após 45 dias.

A primeira consulta é habitualmente a mais demorada e na minha opinião importantíssima, pois é uma oportunidade para promover o envolvimento do casal na adoção de hábitos de vida saudáveis que facilitem o crescimento e desenvolvimento do seu filho “in útero”. Nesta consulta calculamos a idade gestacional, explicamos ao casal que a partir da data da última menstruação calcula-se a data provável do parto e que a gravidez dura sensivelmente 40 semanas. Explicamos ainda ao casal que após a realização da primeira ecografia, entre a 11ª e 13ª semana e 6 dias, acertamos a idade gestacional.

Começo por felicitar os pais e apresentar-lhes o documento que deve acompanhar sempre a grávida, e que é fornecido na primeira consulta – o boletim de saúde da grávida.

O livro da grávida deverá ser devidamente preenchido pelo profissional de saúde em todas as consultas. Contêm os dados do casal, como sejam antecedentes familiares, pessoais e obstétricos, histórico de todas as consultas, registo de análises e ecografias, vacinas, dados relevantes, entre outros.

Nas consultas seguintes irão ser avaliadas os parâmetros relacionados com a grávida e o seu bem-estar, tais como: tensão arterial, análise sumária de urina, pesquisa de inchaços nas pernas e/ou pés e sinais de anemia através da coloração da pele e mucosas.

Explicamos ao casal a importância da alimentação na gravidez, do aumento ponderal adequado do índice de massa corporal, relação peso e altura, antes de engravidar:

  • IMC inferior a 18,5 – GANHO DE PESO TOTAL entre 12,5 A 18 kg
  • IMC entre 18,5 a 24,9 – GANHO DE PESO TOTAL entre 11,5 a 16 Kg
  • IMC entre 25 a 29,9 – GANHO DE PESO TOTAL entre 7 a 11,5 Kg
  • IMC superior a 30 -  GANHO DE PESO TOTAL entre 5 a 9 Kg

O planeamento, desejo da gravidez e adaptação física e emocional ao novo estado do casal também são abordados na primeira consulta, assim como os desconfortos do primeiro trimestre e forma de os minorar e os estilos de vida saudável, tais como: exercício físico, sexualidade, repouso, cuidados de higiene e prevenção de acidentes.

Informamos ainda os pais acerca dos sinais de alerta que motivam a ida a um serviço de saúde, centro de saúde ou hospital, como sejam, hemorragia vaginal, febre, cefaleias e alteração da visão.

Outros temas não menos importantes são:

As substâncias que poderão prejudicar o desenvolvimento do embrião principalmente no primeiro trimestre de gravidez, como o álcool, o tabaco, as substâncias psicoativas e medicamentos que não sejam prescritos pelo médico.

A atualização de algumas vacinas durante a gravidez é importante pois a imunidade passa passivamente da mãe para o bebé, pelo que planeamos com a grávida os momentos mais indicados para a sua administração.

No livro de grávida estão contemplados os locais para o registo das análises laboratoriais e ecografias realizadas ao longo da gravidez, e o casal é informado da importância de realizar estes exames nas alturas apropriadas assim como vigiar a sua gravidez regularmente sendo que as consultas vão sendo marcadas sempre e antecipadamente para poderem fazer o planeamento na sua agenda.

Relembramos sempre a importância de continuar a suplementação do ácido fólico (400 microgramas por dia) e iodo (150/200 microgramas por dia) que deverá ter sido iniciada desde a consulta preconcecional.

Nas consultas seguintes são avaliados:

  • Bem-estar materno através da avaliação do peso da mãe, tensão arterial, observação dos exames realizados pela grávida (ecografias, análises) e da verbalização por parte da mesma de algum desconforto.
  • Bem-estar fetal através da auscultação do ritmo cardíaco do feto.

O esclarecimento de dúvidas relacionadas com a grávida, casal e bebé são prática comum em todas as consultas, assim como o aconselhamento sobre diferentes aspetos da gravidez, como sejam desconfortos e formas de os minorar, adaptação física e emocional, aleitamento materno, educação para a saúde, direitos e deveres parentais, preparação para o parto e parentalidade.

Os exames a realizar durante a gravidez considerada de baixo risco são 3 ecografias no 1º, 2º e 3º trimestre, assim como análises laboratoriais.

Desso modo a ecografia do 1º trimestre deve realizar-se entre a 11ª e 13ª semana e 6 dias e tem como objetivos:

  • determinar o número de fetos;
  • datar corretamente a gravidez através da medição do comprimento craneo-caudal (entre a cabeça e nádegas do embrião);
  • observar a anatomia do feto, polo cefálico, coluna vertebral, estômago, membros;
  • contribuir para a avaliação do risco de aneuploidias (alterações cromossómicas);
  • medir a translucência da nuca (valor médio de 2,5 mm);
  • presença dos ossos próprios do nariz.

Na primeira consulta de gravidez deve ainda realizar-se a citologia cervical.

As análises de sangue do primeiro trimestre realizam-se assim que possível, preferencialmente antes da 13ª semana de gestação:

Determina-se o grupo de sangue e o fator Rh.

  • O fator Rh trata-se de uma proteína que existe no sangue que pode originar incompatibilidade entre o sangue da mãe e bebé se houver diferença entre eles e não se tomarem as medidas adequadas para evitar esta intercorrência.

Avalia-se o estado geral da grávida.

Através de:

  • hemograma e avaliação dos diferentes componentes do sangue – hemoglobina, plaquetas, eritrócitos;
  • bioquímica com glicemia em jejum;
  • análise sumária à urina.

E através de:

  • serologia;
  • análise ao sangue que serve para determinar se a mãe apresenta anticorpos contra doenças como a rubéola, sífilis, toxoplasmose, hepatite B e C e VIH;
  • rastreio Combinado;
  • a quantificação de risco de trissomias consiste na análise conjunta de três parâmetros: análise sanguínea que se realiza entre a semana 11 e 13, através da qual são medidos dois marcadores bioquímicos (PAPP-A e β-hCG);
  • a idade materna;
  • e a translucência da nuca um marcador ecográfico que consiste na medição da acumulação de líquido fisiológico na nuca do feto.

O cruzamento destes dados dá a probabilidade de o risco daquele feto ter algum tipo de trissomia.

No segundo trimestre a ecografia morfológica faz-se entre as 20 e 22 semanas e 6 dias de gestação e tem como objetivo:

  • avaliar a atividade cardíaca com observação das estruturas, coração, cavidades, artérias, vasos;
  • observar pulmões, face e pescoço, lábios, maxilares, bexiga coluna vertebral, membros superiores e inferiores, órgãos genitais, dedos das mãos e pés;
  • neste exame detetam-se malformações estruturais dos órgãos durante a gestação;
  • cordão umbilical e número de vasos, 1 veia 2 artérias, localização da placenta e quantidade de líquido amniótico.

As análises do segundo trimestre contemplam:

  • hemograma completo;
  • pesquisa de aglutininas irregulares (Teste Coombs indireto);
  • Análise de urina;
  • Serologias à toxoplasmose e rubéola.

E entre as 24 e 28 semanas faz-se uma análise para rastreio da diabetes gestacional que consiste na ingestão de 75 g de glicose, ou seja, de açúcar, e fazer análises sanguíneas sucessivas: antes da ingestão da substância e passado 1 e 2 horas.

Entre as 30 e 32 semanas e 6 dias realiza-se a ecografia do 3º trimestre em que se avalia:

  • o perímetro cefálico, abdominal, comprimento do fémur;
  • apresentação, ou seja, a posição do bebé, e a estimativa do peso;
  • o bem-estar fetal;
  • localização da placenta e quantidade de líquido amniótico.

Nesta ecografia avalia-se o crescimento das estruturas do feto e o fluxo feto placentário.

A grávida volta a fazer análises.

No terceiro trimestre fazem-se novamente as seguintes análises:

  • de serologia;
  • análise ao sangue que serve para determinar se a mãe apresenta anticorpos contra doenças como a rubéola, sífilis, toxoplasmose, hepatite B e C e VIH;
  • hemograma completo;
  • exsudado vaginal, uma análise ao exsudado vaginal e retal para prevenir a contaminação do feto pelo Estreptococcus β hemolítico do grupo B na altura do trabalho de parto.

Durante a gravidez podem ainda ser realizados exames específicos e evasivos em caso de necessidade tais como:

  • amniocentese, que se realiza para recolha de ADN geralmente entre as 14 e 16 semanas, através da extração de uma pequena quantidade de líquido amniótico, introduzindo uma agulha através do abdómen e da parede do útero.  Este exame é sugerido a mulheres com mais de 35 anos, que tenha sido avaliada uma translucência da nuca aumentada na ecografia entre as 11 e 13 semanas e 6 dias ou que o rastreio combinado tenha dado valores alterados. A amniocentese dá-nos o diagnóstico de alterações cromossómicas;
  • a biópsia das vilosidades coriónicas faz-se geralmente entre as 11 e 13 semanas, quando existe suspeita de alterações cromossómicas graves (talassémia major) a tempo de realizar uma interrupção médica, caso seja essa a opção dos pais;
  • a cordocentese é um exame evasivo que se realiza a partir das 18 semanas de gestação, em que sob controlo ecográfico e através de uma agulha no abdómen e útero, se consegue uma amostra do sangue do bebé da veia do cordão umbilical. A cordocentese tem como objetivo diagnosticar doenças no feto (ex: rubéola e toxoplasmose), doenças genéticas (síndrome de Down e outras trissomias) e doenças hematológicas (hemofilia, anemia por incompatibilidade do fator Rh);
  • o teste harmony que não é comparticipado, baseia-se no diagnóstico pré-natal de trissomias 13,18 e 21 e aneuploidias relacionadas aos cromossomas sexuais (X e Y). Este exame consiste na colheita de sangue da mãe através de uma análise sanguínea, e na qual são analisados fragmentos de ADN específicos dos cromossomas das células fetais, libertados no sangue materno e permite obter resultados com elevado grau de exatidão. É um exame não evasivo.

Antes de engravidar será importante atualizar o seu estado vacinal pois existem algumas vacinas que não podem ser tomadas durante a gravidez, nomeadamente a do sarampo, papeira e rubéola.

De acordo com o plano nacional de vacinação as grávidas deverão fazer a vacina da difteria, tétano e tosse convulsa entre as 20 e 36 semanas de gestação. Esta vacina tem como intuito proteger o seu bebé através da imunidade passiva destas doenças, uma vez que o seu bebé só as irá tomar quando tiver 2 meses de vida.

Outras vacinas só poderão ser administradas por indicação médica se necessárias, como é o caso da vacina da gripe.

E por hoje é tudo! Até à próxima aula!

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